外来受診の方へ
診療申込書・問診票
- 診療申込書
(新患用)
- 診療申込書
(初診[再来]用)
※前回受診から3ヶ月以上経過した患者様用
- 問診票
受付が混雑している場合がございますので初めて受診される患者様は事前に診療申込書・問診票を記入してご来院頂くことをお勧め致します。
ご来院時にご持参いただくもの
- マイナンバーカード（又は健康保険証）
- 受給者証（お持ちの方のみ）
- 紹介状
- お薬手帳
※高額療養費制度の利用について、マイナンバーカードで受診される患者さんについては、「限度額認定証」は不要です。